不少民眾現在購買醫療險，以實支實付險為標配，但注意不是「買愈多、賠愈多」，連醫生開標靶藥物給病患帶回家吃，也牽涉保單條款中的「眉眉角角」，因應保險公司改版、停售，究竟現在該如何配置？

最近，在網路上被譽為「高CP值神單」的實支實付險——台灣人壽新住院醫療保險附約，宣布即刻停售，讓保戶及保經代通路措手不及。

台灣人壽僅低調回應，商品將在「改版後重新上架」，但也讓外界好奇，是否保險公司賠怕了。

2018年底，宏泰人壽推出實支實付醫療險「薰衣草醫療健康保險附約」，因理賠範圍廣、保費便宜一度被譽為神單，後來卻因為續保保費大漲超過一倍，引起保戶及保經代通路反彈，釀成一波「薰衣草保單之亂」。

事實上，實支實付險已是醫療險標配，商品改版或停售，除了反映健保給付以外的自費項目愈來愈多，也代表民眾透過保險想補足完整的「保障防護網」，得耗費更多金錢成本。

醫療實支實付險的保障範圍，主要是健保不給付的自費範圍，理賠項目可分為病房差額費、醫療費用（雜費）及手術費用。

審視條款掌握三大重點

只是，挑選醫療實支實付型商品時，除了自身預算外，還有什麼考量重點？磊山保經台北營運處業務總監江淑君表示，首先，因應現在的長壽趨勢，必須要留意「投保與續保年齡」。

其次，注意醫療費用及手術費用的理賠上限額度是否共用。

舉例而言，若兩者額度共用，保戶在緊急狀況下開刀，開刀費用先佔一定理賠額度，但是，術後的自費耗材超出額度部份，就必須自行負擔。但若兩者的理賠上限額度分開，保戶可以自由選擇理賠方式。

第三，該項實支實付商品的保單條款，是否明訂「健保227手術」限制。

「健保 227 手術」指的是「全民健保支付標準第二部（西醫）第二章（特定診療）第七節（手術）」，換句話說，手術項目是否列於該支付標準範圍內，將是保單是否理賠的關鍵。

江淑君指出，現在有許多門診手術，並不在227條款中，比如健檢做腸胃鏡檢查，切除瘜肉的情況，由於並非以傳統開刀方式進行，但從結果來看，病患仍被收了檢查費、麻醉費及診療費等費用，這對民眾而言，確實有「做了手術」的感覺。

若保單條款明訂需符合健保227手術，在申請理賠時，可能就無法獲得理賠，也得看保險公司願不願意融通給付。

圖／photoAC by mapo

實支實付也可保障罹癌龐大花費？

無獨有偶，同樣稱為醫療實支實付險商品的購買動機，無非是擔心遇上治療期、康復期漫長，又花費高昂的疾病。

以日前公布的國人十大死因之首癌症來說，治療時會使用昂貴的標靶藥物，以常見的乳癌標靶藥賀癌平一年所需藥費高達80至90萬元，若健保並未給付，或有條件給付，實支實付如何補足缺口？

實支實付在癌症的理賠功能上，除了手術費用外，住院醫療費用保險金的理賠範圍，也包括「醫師指示用藥」。但是，日前卻有癌症患者，出院時帶標靶藥泰格莎繼續每日在家服用，卻遭到保險公司拒絕理賠，進而引發爭議。

江淑君對此表示，根據保單條款，標靶藥等「醫師指示用藥」，僅限於住院期間使用，因此，只要不是在住院期間使用的藥品，保險公司通常不會給付。就算每次服用標靶藥物，都選擇住院，也可能因保險公司對於是否為必要性住院的認定，而遭到拒賠。

因此，要補足防護網，不能只依靠實支實付險，而是搭配有門診定額給付的癌症險，或是一次性給付的重大傷病險。

續期保費負擔要考量，先求有再求好  

多位專家建議，理賠上限額度至少要20至30萬，且一定要「雙實支」，甚至是「三實支」才夠用。

以常見的達文西手術為例，至少是15至20萬元起跳，而大台北地區的單人病房至少3500元起跳，民眾在思考額度上限時，也必須先了解常見手術、病房價格，再搭配自身經濟情況或預算一起考量，尤其實支實付險多為自然費率，保費將隨年齡成長而增加，所以續期保費的負擔也要納入考慮範圍，若預算不足，則建議「先求有、再求好」。

至於是否需要雙實支、三實支，江淑君表示，假設民眾分別向A、B兩家保險公司各買一張實支實付商品，A理賠上限額度20萬元、B則是10萬元，合計共30萬。

假設一個情況，當手術及醫療費用共自費25萬，就還可多申請5萬理賠，享有更好的照護品質。

所以與其把額度衝高，不如考慮可多配置接受副本理賠的第二家，這也是規劃雙實支的好處，只是預算可能因此拉高，仍須回到個人需求與預算考量。