不少民众现在购买医疗险，以实支实付险为标配，但注意不是「买愈多、赔愈多」，连医生开标靶药物给病患带回家吃，也牵涉保单条款中的「眉眉角角」，因应保险公司改版、停售，究竟现在该如何配置？

最近，在网路上被誉为「高CP值神单」的实支实付险——台湾人寿新住院医疗保险附约，宣布即刻停售，让保户及保经代通路措手不及。

台湾人寿仅低调回应，商品将在「改版后重新上架」，但也让外界好奇，是否保险公司赔怕了。

2018年底，宏泰人寿推出实支实付医疗险「薰衣草医疗健康保险附约」，因理赔范围广、保费便宜一度被誉为神单，后来却因为续保保费大涨超过一倍，引起保户及保经代通路反弹，酿成一波「薰衣草保单之乱」。

事实上，实支实付险已是医疗险标配，商品改版或停售，除了反映健保给付以外的自费项目愈来愈多，也代表民众透过保险想补足完整的「保障防护网」，得耗费更多金钱成本。

医疗实支实付险的保障范围，主要是健保不给付的自费范围，理赔项目可分为病房差额费、医疗费用（杂费）及手术费用。

审视条款掌握三大重点

只是，挑选医疗实支实付型商品时，除了自身预算外，还有什么考量重点？磊山保经台北营运处业务总监江淑君表示，首先，因应现在的长寿趋势，必须要留意「投保与续保年龄」。

其次，注意医疗费用及手术费用的理赔上限额度是否共用。

举例而言，若两者额度共用，保户在紧急状况下开刀，开刀费用先占一定理赔额度，但是，术后的自费耗材超出额度部份，就必须自行负担。但若两者的理赔上限额度分开，保户可以自由选择理赔方式。

第三，该项实支实付商品的保单条款，是否明订「健保227手术」限制。

「健保 227 手术」指的是「全民健保支付标准第二部（西医）第二章（特定诊疗）第七节（手术）」，换句话说，手术项目是否列於该支付标准范围内，将是保单是否理赔的关键。

江淑君指出，现在有许多门诊手术，并不在227条款中，比如健检做肠胃镜检查，切除瘜肉的情况，由於并非以传统开刀方式进行，但从结果来看，病患仍被收了检查费、麻醉费及诊疗费等费用，这对民众而言，确实有「做了手术」的感觉。

若保单条款明订需符合健保227手术，在申请理赔时，可能就无法获得理赔，也得看保险公司愿不愿意融通给付。

图／photoAC by mapo

实支实付也可保障罹癌庞大花费？

无独有偶，同样称为医疗实支实付险商品的购买动机，无非是担心遇上治疗期、康复期漫长，又花费高昂的疾病。

以日前公布的国人十大死因之首癌症来说，治疗时会使用昂贵的标靶药物，以常见的乳癌标靶药贺癌平一年所需药费高达80至90万元，若健保并未给付，或有条件给付，实支实付如何补足缺口？

实支实付在癌症的理赔功能上，除了手术费用外，住院医疗费用保险金的理赔范围，也包括「医师指示用药」。但是，日前却有癌症患者，出院时带标靶药泰格莎继续每日在家服用，却遭到保险公司拒绝理赔，进而引发争议。

江淑君对此表示，根据保单条款，标靶药等「医师指示用药」，仅限於住院期间使用，因此，只要不是在住院期间使用的药品，保险公司通常不会给付。就算每次服用标靶药物，都选择住院，也可能因保险公司对於是否为必要性住院的认定，而遭到拒赔。

因此，要补足防护网，不能只依靠实支实付险，而是搭配有门诊定额给付的癌症险，或是一次性给付的重大伤病险。

续期保费负担要考量，先求有再求好  

多位专家建议，理赔上限额度至少要20至30万，且一定要「双实支」，甚至是「三实支」才够用。

以常见的达文西手术为例，至少是15至20万元起跳，而大台北地区的单人病房至少3500元起跳，民众在思考额度上限时，也必须先了解常见手术、病房价格，再搭配自身经济情况或预算一起考量，尤其实支实付险多为自然费率，保费将随年龄成长而增加，所以续期保费的负担也要纳入考虑范围，若预算不足，则建议「先求有、再求好」。

至於是否需要双实支、三实支，江淑君表示，假设民众分别向A、B两家保险公司各买一张实支实付商品，A理赔上限额度20万元、B则是10万元，合计共30万。

假设一个情况，当手术及医疗费用共自费25万，就还可多申请5万理赔，享有更好的照护品质。

所以与其把额度冲高，不如考虑可多配置接受副本理赔的第二家，这也是规划双实支的好处，只是预算可能因此拉高，仍须回到个人需求与预算考量。