禾馨医疗集团旗下诊所因涉嫌开立不实医疗诊断证明，医师联手孕妇涉嫌诈领医疗保险金遭起诉，也让实支实付医疗险现有3张限制及副本理赔制度引发关注，金管会表示，在兼顾维护民众权益与保险公司风险控管之下，将审慎讨论，必要时再检讨相关规定。国内寿险业者则发现有保户会误踩红线贪图小利，有些是保险掮客或黄牛不当劝诱或提供不当讯息，让保户面临法律诉追，但其实绝大多数的保户或医师都是良善的，也建议保户根据自己所投保的商品内容，提供确实的申请文件，基本上就不会有违法的风险。此外，因现行实支实付每人限买3张之下，包含1张正本理赔、2张副本理赔，建议民众在投保前留意4大注意事项，以保障自身权益。

全球人寿指出，由於民众的医疗费用支出日益高涨，实支实付医疗险为民众转嫁医疗费用支出的必备保险，然有不肖份子利用实支实付医疗险的制度获取不当利益，如何防堵有心人士滥用医疗及保险资源，才是当务之急，若取消副本理赔，恐会造成民众实支实付医疗险额度不足，造成民众接受医疗后另外要再付医疗费用，增加民众负担，而且变成民众得购买高额的实支实付医疗险，以备足够之保障额度，但高额实支实付医疗险之保险费势必更贵。

对於寿险业者如何发现理赔异常或有诈保嫌疑？目前可应用大数据技术分析，发现理赔案件的申请频率或申请金额等情形异於常态，再对於异常理赔案件做深入的查证，而系统对於异常理赔案件也有警示功能，供理赔人员参考。

富邦人寿确实也有发现一些保户误踩红线贪图小利，有些是保险掮客或黄牛不当劝诱或提供不当讯息，让保户面临法律诉追，但相信绝大多数的保户或医师都是良善的，对於任何类型的理赔申请，理赔单位若遇到发生少数有疑义的个案，基於风险管理，将会进一步确认厘清是否符合给付的条件，也不会因禾馨案影响到其他保户权益，目前多数剖腹产的理赔申请，并未受到影响。

至於保户该如何避免自己踩红线陷违法？富邦人寿表示，只要保户根据自己所投保的商品内容，提供确实的申请文件，基本上就不会有违法的风险，加上保险公司都有提供便利的理赔申请管道，不需要委由他人代办。全球人寿也提到，探究禾馨案的情形，实际上是医师和病患勾结制造假诊断书或假病历，对於保户来说，只要疾病或伤害属实，且接受必要的治疗，即不会有触法情事发生。

不过，目前医疗险有定额给付及实支实付，尤其实支实付自2019年11月8日起每人最多只能买3张，民众投保要注意什么？全球人寿说，以现今医疗费用日益高涨，建议仍先以实支实付医疗险为优先，才有足够之医疗费用保障，并要注意保障额度是否足够，减少民众对医疗费用的负担。

富邦人寿也提醒，医疗支出已随医疗科技进步，於自费项目及额度逐年增加，建议以住院日额型搭配实支实付医疗险，打底基础医疗保障。若行有余力可再透过一次性给付的重大伤病险，补强经济保障，有效转嫁罹患重症的风险，补偿收入中断的损失。

在医疗保障额度上，富邦人寿建议住院日额安排一天至少3千元，以支应病房升等或无法工作、家人请假照护的经济损失；其次是有杂费上限30万元的实支实付医疗险，可用来支应健保不给付、自行负担的费用及病房费差额。再来是针对癌症、中风等特定伤病、重大疾病，规划重大伤病险，至少维持2年家庭年支出，保额200万元，可支应立即、庞大的医疗费用，不必担心收入中断，并可把握治疗黄金期、安心治疗，有能力选择更佳的治疗品质。

同时，在购买实支实付医疗险前，也有4大重点要注意，包括理赔项目实支实付是「限额给付」、给付项目涵盖「门诊手术」保障、手术条款列入「协议比照认定」、「保障年期」符合高龄趋势。富邦人寿指出，一般实支实付险以不同计划别来区分等级，每一个等级具有不同的给付上限，更依照理赔项目分为「病房费」、「手术费」、「住院医疗费用（杂费）」3大项，在限额内按照收据金额理赔。

也於现今医疗进步，有些手术不需住院，门诊手术即能完成，如子宫镜手术、白内障、大肠内视镜息肉切除、结石取出术等，建议挑选时应将门诊手术纳入考量，且理赔范围应涵盖门诊杂费。

此外，通常保单条款会列出好几页的手术认定理赔项目，但随著因应手术科技日新月异，有些手术可能未被列入条款当中，因此可留意条款中是否列入「协议比照认定」字眼，以保障自身权益。由於过去实支实付医疗险多保障至75岁，考量国人平均余命增加及自费医疗成本提高，预算可负担下建议选择延续至80岁或终身的实支实付商品。