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编按：实支实付险、癌症险、失能险、长照险⋯⋯买了很多保单，却不知道老后能不能派上用场？急诊医师、保险达人林逸婷，从医疗专业的角度分析不同保单的购买重点与理赔认定注意事项。聪明买保单，老后才有保障！
年轻时买的保单，缴了这么多年的保费，真的能提供我们老后安稳的保障吗？
「50世代买的保险，大多都是好久以前规划，现在可能不够用了。建议退休前重新检视保单。」卫福部台中医院急诊科主治医师林逸婷说。她同时拥有EMBA财经硕士学位，也对保险颇有研究，被网友称为「最懂保险的急诊医师」。
在医院看尽人们受病痛所苦，林逸婷认为，买对保险，进行医疗决策时就无须为钱烦恼。她以妈妈为例，早年买了不少储蓄险，医疗险的规划却不足。后来，妈妈因胆结石必须动手术，就因为预算考量，舍不得用更好的自费医材。
她观察，50岁以上世代的保单规划，大多以寿险、储蓄险、终生型医疗险为主。保险公司早期推出的终生型保单，通常是一次疗程理赔固定金额，例如住院一天理赔2000元等。然而，随著时代进步，现今医疗处置所需的住院天数变少、自费项目变多，再加上通货膨胀，都可能让终生型医疗险的保障缩水。
保险不必买得多，但要买得对。医疗险项目繁多，如何买到自己真正需要的保单？林逸婷针对几种常见的保单类型，分析购买时的眉角：
一、实支实付险：留意手术认定标准、门诊手术与杂费额度
因应医疗现场自费项目增加、住院天数减少的趋势，林逸婷认为，购买实支实付险时，可优先确认门诊手术、杂费的额度是否充分。例如，许多熟龄族群会进行的白内障、植牙，都是不需要住院的门诊手术。
不过，她也提醒，若非实际医疗需求，仅是因为保险理赔考量要求在门诊使用自费项目，可能会产生理赔纠纷。例如，过往曾有癌症病人要求自费住院，请医师在住院期间再开立口服标靶药物，以便申请住院杂费理赔。「因为频率太高，加上标靶药物在门诊就可以开了，保险公司怀疑他是为了领保险金住院，拒绝理赔。」
另一个须留意的重点是，各家实支实付险的保单对「手术」有不同定义。目前常见的手术认定方式有3种：
1. 依据保险公司的「手术项目给付表」，按比率乘以保障限额，在额度内给付。2. 依照健保署公布的「医疗费用支付标准」第二部第二章第七节中所列出的手术（简称「健保2-2-7条款」），认定理赔项目。
3. 采取宽松的方式解释，只要疗程有切开、麻醉、缝合等程序，就可以被认定为手术。
「手术怎么认定，取决於保单怎么写，当然选择定义愈宽松的愈好。」林逸婷举例，采用第3种认定方式的保单，伤口缝合、切除粉瘤、息肉，都有机会被认定为手术。不过，这类保单也因为手术认定方式较宽松，过往纠纷不少。她建议保户可留意各保险公司过往的理赔申诉纪录。申诉案件多，代表申请理赔难度较高。
二、癌症险：中高龄族群保费高，购买前先衡量自身财务准备
现行癌症险的理赔规定，大多是保户确认罹癌后，一次理赔一笔固定金额。然而，不少癌症病人到了病程后期，服用标靶药物、癌症新药所费不赀，甚至治愈几年后又复发。癌症险的额度，怎么规划才够用？
林逸婷指出，早期的癌症治疗疗程，大多有健保给付，不至於造成太大的财务负担。然而，若是晚期癌症、复发，需要使用第2、3线的治疗或自费药物时，每年光是药费就要50～120万元。再加上无法工作的损失、聘请看护照顾的费用，晚期癌症病人一年所需的花费约为100～150万元。
现有的实证数据显示，当晚期癌症病人开始使用第2、3线的治疗或自费药物时，平均存活期约为3～5年。换算下来，病人从癌症病程进入晚期到人生终点，平均所需花费约为300～500万元。
林逸婷建议，犹豫是否要购买癌症险之前，不妨先思考自己的财务状况：癌症险一次给付的理赔金额约为100～200万元，万一不幸罹癌，自己拿得出这笔钱吗？财务不稳定的社会新鲜人，可能会需要这样的保单。但若中年人已有相当的存款，再考量保费会随年龄增长，癌症险可能就不是最划算的投资。
三、意外险：CP值高，但仅理赔不可抗外力导致的意外
在众多保单中，林逸婷认为，意外险可说是「CP值」最高的保险：保费平价，但理赔金额相对较高。百万额度的保单，一年保费可能仅需数百元。不过，正因为低保费可换得高保额，意外险的理赔纷争也不少。什么样的「意外」，可以申请意外险理赔？
林逸婷指出，申请意外险理赔，最重要的是证明意外为外力所引起的突发事故，而非个人疾病所致。她以老年人经常发生的跌倒意外为例，若是自己眩晕、贫血，甚至中风发作跌倒，则不符合意外险的理赔要件。反之，若是地板湿滑、踩到石头，或因其他不可抗的外在因素跌倒，则有机会申请意外险理赔。
她提醒，想申请意外险理赔，就医时要留意自己说明事发经过的方式。若病人在叙述病情时，说出：「我当时头晕、视线不清，不小心跌倒……。」等类似「个人疾病导致意外」的陈述，可能会影响后续理赔成功与否。
四、长照险：理赔条件较严，有家族病史、危险因子可考虑
随著失能险陆续停卖，目前市面上主打分担长照风险的保单，以长照险为最大宗。然而，年纪愈长，长照险的保费愈高，如何评估自己是否需要这张保单呢？
林逸婷指出，相较於失能险，长照险的理赔认定标准较为严格，被保险人必须符合巴氏量表或其他临床专业评量表中，更衣、进食、移位、如厕、沐浴、平地移动6个项目中至少有3项无法自理，才能申请理赔。简单来说，「人大概要退化到需要住安养机构的状态，长照险才会理赔。」
她建议，若有骨关节、脊椎退化、阿兹海默症、运动神经元疾病的家族病史，或者自身有其他可能导致失能疾病的危险因子，可考虑购买长照险。若未来不幸失能、符合理赔要件，依合约每月给付费用。
不过，她也提醒50岁以上的族群，可自行评估若有朝一日需入住安养中心，现有的理财规画能否创造每月3～5万的现金流？此外，随著通货膨胀，现在规划的保额未来是否足以支付安养机构的费用，也是需好好思考的变数。
不论是哪种保单，保户若对理赔认定有争议，皆可向保险公司申诉，或向金融评议中心申请评议。
买保险之前，看懂理赔要件、评估自身风险，才能精准买到你最需要的保单！